Место составления акта и приемки продукции (товара): .
Время начала приемки продукции (товара): .
Время окончания приемки: .
Комиссия в составе:
Дата и № удостоверения представителя поставщика (незаинтересованной организации, общественности): .
Комиссия ознакомлена с Инструкцией о порядке приемки продукции производственно-технического назначения и товаров народного потребления по качеству.
Наименование поставщика: .
Наименование и адрес отправителя (изготовителя): .
Дата и номер телеграммы или телефонограммы о вызове представителя отправителя (изготовителя) .
Номер и дата договора (наряда) на поставку продукции (товара): .
Дата и № счет-фактуры: .
Дата и номер транспортной накладной: .
Дата и номер документа, удостоверяющего качество продукции (товара): .
Станция и дата отправления: .
Станция (порт, пристань) назначения и дата прибытия продукции (товара): .
Время выдачи груза органами транспорта: .
Время вскрытия вагона, контейнера, автофургона и других опломбированных транспортных средств: .
Дата и номер коммерческого акта: .
Время доставки груза на склад получателя: .
Условия хранения груза на складе получателя до составления акта: .
Состояние тары и упаковки в момент осмотра продукции, содержание наружной маркировки тары, в чьей таре, упаковке предъявлена для осмотра продукция (изготовителя или отправителя): .
Дата вскрытия тары и упаковки: .
Замечания по маркировке, таре, упаковке, а также количество продукции, к которому относится каждый из обнаруженных недостатков: .
Если проводилась выборочная проверка продукции (на каком основании: ГОСТ, технические условия, особые условия поставки, другие обязательные правила, договор) – порядок отбора продукции: .
За чьими пломбами (отправителя или органа транспорта) отгружена и поступила продукция, исправность пломб, оттиски на них: .
Транспортная и отправительская маркировка мест (по документам и фактически): .
Наличие или отсутствие упаковочных ярлыков, пломб на отдельных местах: .
Отметка о выдаче груза в порядке ст. 65 Устава железных дорог: .
Количество (вес), полное наименование и перечисление предъявленной к проверке и фактически проверенной продукции.
Указать продукцию, сорт которой не соответствует сорту, указанному в документе, удостоверяющем ее качество. Подробное описание выявленных недостатков и их характер: .
Основания, по которым продукция переводится в более низкий сорт, со ссылкой на стандарт, технические условия, другие обязательные правила: .
Количество некомплектной продукции, перечень недостающих частей, узлов и деталей и их стоимость: .
Номера ГОСТов, технических условий платежей, образцов(эталонов), по которым производилась проверка качества продукции: .
Номер браковщика предприятия-изготовителя продукции, если на продукции такой номер имеется: .
Сделан ли отбор образцов (проб) и куда они направлены: .
Другие данные, которые, по мнению комиссии, необходимо указать в акте для подтверждения ненадлежащего качества: .
Заключение комиссии о характере выявленных дефектов в продукции и причинах их возникновения: .
Члены комиссии предупреждены об ответственности за подписание акта, содержащего данные, не соответствующие действительности: .
Подписи членов комиссии: .